Установка стоматологическая пневматическая «Клер» № ФСР 2010/09501 от 14 декабря 2010 года Срок действия: не ограничен.

2
к приказу департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.11.2014 № 906


Регистрационный номер___________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
регистрационный № ЛО-32-01-000982 лицензии от «23» октября 2014 г.,
предоставленной департаментом здравоохранения Брянской области
(наименование лицензирующего органа)

регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния
*изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
*изменением места жительства индивидуального предпринимателя
*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№ п/п

Сведения о лицензиате/лицензиатах
Сведения о правопреемнике

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

Индивидуальный предприниматель
Петрова Людмила Михайловна;
Паспорт 15 02 752511 , выдан ОВД Унечского района Брянской области 07.08.2002
Индивидуальный предприниматель
Петрова Людмила Михайловна;
Паспорт 15 15 208353 , выдан ОУФМС России по Брянской области в г. Унеча 17.07.2015

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)




3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)



4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)
243300, Брянская область, Унечский район,
г. Унеча, ул. Янтарная, д.12
243300, Брянская область, Унечский район,
г. Унеча, ул. Янтарная, д.12

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
310325318000000
310325318000000

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Наименование
документа Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №8 по Брянской области
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи 29 июня 2010
Бланк: серия 32
№ 001659181
Адрес 243300, Брянская область, Унечский район,
г. Унеча, ул. Октябрьская, д.15 .
Наименование
документа Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №8 по Брянской области
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи 29 июня 2010
Бланк: серия 32
№ 001659181
Адрес 243300, Брянская область, Унечский район,
г. Унеча, ул. Октябрьская, д.15 .


7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Наименование документа Выписка ЕГРИП
Выдан МИФНС №8 по Брянской области
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи 23.07.2015г.
Бланк: серия


8.
Идентификационный номер налогоплательщика
323101371100

323101371100


9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Наименование документа
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации

Выдан Инспекцией МНС России по Унечскому району Брянской области
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи 23.04.2001
Бланк: серия 32
№ 000595523

Наименование документа
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации

Выдан Инспекцией МНС России по Унечскому району Брянской области
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи 23.04.2001
Бланк: серия 32
№ 000595523


10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
___________________________________________________
(орган, принявший решение)
Наименование документа________________

Реквизиты документа_____________________

11.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
Приложение 1 к заявлению о переоформлении

12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
Платежное поручение операция № 81
Дата оплаты 21.07.2015
Сумма государственной пошлины 750 руб.
Наименование плательщика ИП Петрова Л.М..

13.
Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты (в случае если имеется)
8-910- 296-36-00
ludmilama @ yandex . ru

14.
Форма получения переоформленной лицензии
*На бумажном носителе
*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
*В форме электронного документа


15.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:




II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
*изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
1.
Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность


2.
Сокращенное наименование юридического лица
(в случае если имеется)



3.
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)


4.
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)


5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя


6.
Идентификационный номер налогоплательщика



7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
Платежное поручение № __________________
Дата оплаты_____________________________
Сумма государственной пошлины__________
Наименование плательщика_________
_________________________________

8.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:

9.
Форма получения переоформленной лицензии
*На бумажном носителе
*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
*В форме электронного документа

10.
Контактный телефон,
факс лицензиата (в случае если имеется)


11.
Адрес электронной почты лицензиата
(в случае если имеется)


12.
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
* изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии

12.1.
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги);
сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

12.2.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Приложение 4 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность


12.3.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

12.4.
Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование документа: _____________
Орган выдавший документ ____________
Дата выдачи ________________________
Субъект (субъекты) права _____________
Вид права ___________________________
Объект права ________________________
(адрес, местоположение)
Существующие ограничения (обременения) права_______________________________
Запись регистрации в ЕГР прав на недвижимое имущество и сделок с ним № ___ дата____
Серия ___№ ___ бланка свидетельства

13.
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

13.1
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность;
выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)



13.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии



*Нужное указать
ИП Петрова Людмила Михайловна
(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица имеющего право действовать от имени этого юридического лица/ Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании Свидетельства ЕГРИП
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ и услуг согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

«__» _______ 20_____г.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· (Подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую
деятельность














































Перечень осуществляемых*, заявляемых работ (услуг)
ИП Петрова Людмила Михайловна
(наименование лицензиата)


· п/п
Адреса мест осуществления
медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)


Брянская область,
г. Унеча, ул. Комсомольская, д. 6 А
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии общей практики






____ ИП Петрова Людмила Михайловна ________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
/ ФИО индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П. "__" _____________ 20___г.





(* Перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей лицензии, в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях")



















Приложение 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности



Перечень прекращаемых работ (услуг) _____________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)


№ п/п
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности






______________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
/ ФИО индивидуального предпринимателя)

__________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П. "__" _____________ 20___г.

































Приложение3
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности


Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
ИП Петрова Людмила Михайловна Брянская область, г. Унеча, ул. Комсомольская, д. 6 А
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)


Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)

Камера УФ-бактерицидная для хранения стерильных инструментов УФК 2
№ ФСР 2009/05814
от 14.019 2009 года Срок действия: не ограничен.

Установка стоматологическая пневматическая «Клер»
№ ФСР 2010/09501
от 14 декабря 2010 года Срок действия: не ограничен.

Шкафы сухо-тепловые ГП-40-410
№ ФСЗ 2010/07744
от 24 августа 2010 года

Наконечники стоматологические Rose 201
№ ФСЗ 2008/03492
от 12января 2009 г. Срок действия: не ограничен.

Фотоактиваторы стоматологические для полимеризации композитных пломбировочных материаловФПС-01 – «ТехноГамма»
№ ФС 03012004/10291-04
от 16 июля 2004 года до 16 июля 2014 года

Электрокоагулятор протативный стоматологический ЭКпс-20-1
№ ФСР 2008/02240
от 17 марта 2008 года

Скейлер стоматологический WOODPECKER для снятия зубных отложений
№ ФСЗ 2009/05323
от 23 октября 2009 года Срок действия: не ограничен

Компрессор медицинский стоматлологический DK-50
№ ФСЗ 2008/03234
от 24 декабря 2008 г. Срок действия: не ограничен

Рециркулятор УФ-бактерицидный двухламповый РБ-07-«Я-ФП»по ТУ 9451-007-55307168-200
РЗН 2013/1302 от 19.11.2013

Инструменты стоматологические
ФС № 2006/620 с 06.05. 2006 до 06.05. 2016


Инструменты стоматологические

Инструменты режущие по ТУ 9433-285-07613444-2010

Измеритель артериального давления механический CS-106
ФС № 2006/2836 с 28.12. 2006 до28.12. 2016

ФСР 2010/07370 от 05.04.2010 Срок действия: не ограничен


ФCP 2009//04071 от 07.10.2010 г Срок действия: не ограничен


ИП Петрова Людмила Михайловна (Ф.И.О.(полностью), должность, руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)
______________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П. "__" _____________ 20___г.

.





























Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
_____________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи
санитарно-эпидемиологи
ческого заключения

санитарно-эпидемиологического
заключения

бланка санитарно-эпидемиологического
заключения
Перечень
работ (услуг)











______________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
/ ФИО индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П. "__" _____________ 20___г.


* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

























Приложение
к приказу департамента здравоохранения
Брянской области
от 07.11.2014 № 906



Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ИП Петрова Л. М.
(наименование лицензиата)

(представитель лицензиата______________________________________________________)
(Фамилия, имя, отчество)
представил, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения Брянской области принял « __ » __________ 201_ года за № _____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

В связи с:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния
*изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
*изменением места жительства индивидуального предпринимателя
*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п
Наименование документов
Количество листов

1.
Заявление о переоформлении лицензии



2.
Оригинал действующей лицензии



3.
Доверенность





В связи с:

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
*изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п
Наименование документов
Количество листов

1.
Заявление о переоформлении лицензии


2.
Оригинал действующей лицензии


3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним


4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);
Копии документов, подтверждающих у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образовании, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования



6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности


7.
Доверенность



([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] нужное указать)

Документы сдал
Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:
_______________________________
должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________

____________________________________
________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________
Дата ________________________________

(реквизиты доверенности)


М.П.
М.П.




Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 44574438
    Размер файла: 172 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий