Лечение, обследование, Обучение пациентов. Шаг 1: Сбор жалоб, анамнеза (активный опрос), физикальное обследование Шаг 2: лабораторные


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Диспансерное наблюдение пациентов с высоким сердечно - сосудистым риском – важный практический шаг в профилактике неинфекционных заболеваний Профессор Калинина А.М. ФГБУ «Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России « рцофолартора – это путь, ротоцым мы оклм, коспанслцонаьоя - млток цлшлноя пцофоларточлсроы накач » Н.А.Семашко, 1925 г. Технологии медицинской профилактики в медицинских организациях Медико - психологические • Профилактическое консультирование по снижению риска заболеваний (краткое, углубленное индивидуальное, групповое) • Психологическое консультирование Лечебно - диагностические, лечебно - профилактические • Оценка риска заболеваний • Оценка риска осложнений • Медикаментозная коррекция ФР ХНИЗ • Немедикаментозная коррекция ФР ХНИЗ Организационные • Диспансеризация (Д) • Диспансерное наблюдение (ДН) КТО, для КОГО, КАКИМ МЕТОДОМ? ГДЕ, КАК ОРГАНИЗОВАТЬ? Единство задач и целей диспансеризации и диспансерного наблюдения РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ХНИЗ, являющихся основной причиной инвалидности, преждевременной смертности населения, основных ФР их развития ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы здоровья, профилактических, лечебно - реабилитационных, оздоровительных мер ПРОВЕДЕНИЕ профилактического консультирования ОПРЕДЕЛЕНИЕ диспансерного наблюдения ДОСТИЖЕНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ показателей здоровья и факторов риска среди больных ХНИЗ КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА , немедикаментозными и медикаментозными средствами у пациентов высокого риска Предотвращение прогрессирования заболеваний и обострений, повышение качества жизни, связанного со здоровьем, снижение инвалидизации , преждевременной предотвратимой смертности, увеличение продолжительности жизни, жизни без болезней диспансеризация Диспансерное наблюдение Организационнае техноРогии эффеПтивноО ФрофиРаПтиПи ХНИЗ/ССЗ в ПМСП 1 и 2 этап диспансеризации (приказ МЗ РФ № 1006н) Профилактическое консультирование, Лечение, обследование, Обучение пациентов Диспансерное наблюдение (приказ МЗ РФ № 1344н) ВЫЯВЛЕНИЕ Заболеваний и риска их развития КОРРЕКЦИЯ риска, лечение КОНТРОЛЬ, мониторинг, обследования Высокий и очень высокий риск ССС при отсутствии ХНИЗ ГруФФа здоровьд: даннае дисФансеризации 2013 ( n =20,5 СРн. чеР.) Бойцов С.А. и соавт., 2014 Диспансеризация 2013 года п оказала высокую потребность в ДН - 2/3 взрослого населения России имеют хронические НИЗ или высокий и очень высокий сердечно - сосудистый риск Имеют ХНИЗ, подлежащие ДН Охват дисФансернаС набРюдениеС боРьнах БСК (даннае Росстата, 2012) Цель диспансерного наблюдения Для лиц, имеющих хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) - достижение заданных значений параметров физикального , лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска заболеваний для предотвращение прогрессирования заболеваний, предупреждение обострений, снижение числа госпитализаций, повышение качества и увеличения продолжительности жизни Для лиц без ХНИЗ с высоким риском их развития - контроль факторов риска, в том числе с помощью медикаментозных средств для предотвращения прогрессии патологического процесса, осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни. КТО такой пациент с высоким сердечно - сосудистым риском? КТО проводит их диспансерное наблюдение? Больные с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза Пациенты с отсутствием клинических ССЗ с множественными ФР (риск 5 % и более по шкале SCORE ) Пациенты с отсутствием клинических ССЗ, имеющие СД (с микроальбуминурией) Пациенты с отсутствием клинических ССЗ, с очень высоким уровнем одного ФР Родственники первой линии родства пациентов с ранним развитием ИМ или МИ (мужчины в возрасте до 55, женщины до 65 лет) Врачи - кардиологи, участковые врачи - терапевты – активно (ДН) Врачи - эндокринологи, участковые врачи - терапевты – активно (ДН) Участковые врачи - терапевты в режиме повседневной практики, по обращаемости Врачи медицинской профилактики, участковые врачи - терапевты – активно (ДН) Таблица риска смерти от сердечно - сосудистого заболевания в течение 10 лет (SCORE ) Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011, № 10(6), с. 1 - 64 еАРДгОВАСеоЛЯРиАЯ ПРОФгЛАенгеА иациональные рекомендации Абсолютный риск (40 - 65 лет) Относительный риск (моложе 40 лет) Какие нормативно - правовые документы регламентируют диспансерное наблюдение в настоящее время? Порядок диспансерного наблюдения регламентирует приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (Зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 N 27072) «͙ Диспансерное наблюдение осуществляется медицинскими работниками медицинской организации, где гражданин получает ПМСП : 1) врач - терапевт (врач - терапевт участковый, цеховой, врач общей практики (семейный) 2) врачи - специалисты (по профилю заболевания) 3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики 4) врач (фельдшер) центра здоровья 5 ) фельдшер ФАПа (ФЗП) в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения (приказ Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г . N 252 н) ͙ » Кто осуществляет ДН? (из приказа № 1344н) Приказ Минздрава России от 21 . 12 . 2012 N 1344 н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» ( Зарегистрировано в Минюсте России 14 . 02 . 2013 N 27072 ) ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КАРДИОЛОГИЧЕКСКИХ БОЛЬНЫХ ВРАЧОМ - ТЕРАПЕВТОМ Хроническая ИБС без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II ФК После ИМ (более 12 мес.), без стенокардии или со стенокардией стабильного течения I - II ФК, ХСН не более II ФК Стенокардия стабильного течения I - II ФК у лиц трудоспособного возраста Стенокардия стабильного течения I - IV ФК у лиц пенсионного возраста Артериальная гипертония 1 - 3 степени у лиц с контролируемым АД на фоне приема АГП Легочная гипертензия I - II ФК со стабильным течением Состояние после неосл . хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 6 мес. от операции) Состояние после осл . хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 12 мес. от операции) ХСН I - III ФК, стабильное состояние Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и постоянная формы с эффективным контролем ЧСС на фоне приема лекарственных препаратов) Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии Приказ Минздрава России от 15.11.12 г. № 918н «Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ» «͙ диспансерное наблюдение в кардиологическом кабинете, лечение и организация реабилитации следующих больных: в течение 12 месяцев - после перенесенного ИМ; - после показания ВМП; - после перенесенного инфекционного эндокардита; - после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии пожизненно: - после лечения в стационаре жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и кардиовертером - дефибриллятором - с АГ 2 - 3 степени, рефрактерной к лечению; длительность наблюдения определяется медицинскими показаниями у больных – - с пороками сердца и крупных сосудов ; - с ХСН =V функционального класса; - с III - IV ФК стенокардии в трудоспособном возрасте;  с первичной легочной гипертензией; http://www.gnicpm.ru/disp_sp 1 часть рекомендаций (общая) - содержание Порядка организации ДН, яснение по заполнению учетно - отчетных форм 2 часть рекомендаций (специальная) - ДН больных ХНИЗ ( 18 нозологий) и пациентов с высоким и очень высоким суммарным риском ССЗ, включает - Алгоритм ДН (в форме таблиц) - краткую информационно - справочную информацию из национальных или европейских (американских) методических клинических рекомендаций - перечень основных источников дополнительной медицинской информации по ДН больных с указанием адреса доступа по интернет - сети Заболевание Регулярность посещений Рекомендуемые исследования АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год года при контроле АД на уровне целевых значений Консультация кардиолога при отсутствии контроля АД на уровне целевых значений - опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, объеме диуреза - уточнение факта приема гипотензивных препаратов - уточнение факта приема гиполипидемических , антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД при каждом посещении - анализ данных СКАД - уточнение характера гипотензивной терапии Структура методических рекомендаций Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений Шаг 1: Сбор жалоб, анамнеза (активный опрос), физикальное обследование Шаг 2: лабораторные исследования обязательные и по показаниям Шаг 3: инструментальные исследования обязательные и по показаниям Шаг 4: корректировка диагноза, лечения, краткое профилактическое консультирование, оценка прогноза и дальнейшей тактики. Построения алгоритма ДН, включая содержание диспансерного приема Методические рекомендации содержат 34 алгоритма диспансерного наблюдения и 1стандарт Методические рекомендации содержат 1 алгоритм ДН пациентов без заболеваний, имеющих высокий и очень высокий сердечно - сосудистый риск (по шкале SCORE) - Включено впервые в диспансерное наблюдение (регламентировано приказом МЗ РФ № 1006н от 03.12.12) Алгоритм диспансерного наблюдения «высокий и очень высокий сердечно - сосудистый риск» Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений Не менее 1 раза в 2 года при достижении целевых значений уровня ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглицеридов. Не менее 1 раза в год при недостижении целевых значений ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглицеридов. (наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики; при показаниях к медикаментозному лечению наблюдение совместно с участковым врачом) - Опрос (жалобы, поведенческие факторы риска) - измерение АД, антропометрия - общий осмотр, расчет индекса массы тела и измерение окружности талии при каждом посещении - общий ХС, глюкоза - ДСБА мужчинам старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м 2 и ОХС >5 ммоль/л 1 раз в 3 года - измерение СРПВ при отсутствии достижения целевых значений ХС ЛПНП однократно*, далее по Показаниям - Углубленное профилактическое консультирование, повторное консультированием, назначение консультаций специалистов по показаниям (диетолог, психолог и др.) Порядок проведения ДН пациентов с риском по шкале S/OR9 ≥ 5% (без ССЗ) Примечание: При наличии повышенного АД и других ХНИЗ пациенты наблюдаются по алгоритму диспансерного наблюдения для больных с АГ и ХНИЗ Методические рекомендации по диспансерному наблюдению http://www.gnicpm.ru/disp_sp * При наличии возможности Цель диспансерного наблюдения пациентов высокого и очень высокого риска без АГ:  снижение суммарного сердечно - сосудистого риска путем коррекции поведенческих факторов риска:  отказ от курения  Снижение избыточной массы тела (<25 кг/м 2 ), а у лиц с ожирением на 5 - 10%, уменьшение абдоминального ожирения (ОТ <102 см для мужчин и <88 см для женщин)  оптимизация питания и уровня физической активности)  нормализация ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и  триглицеридов Методические рекомендации по диспансерному наблюдению http://www.gnicpm.ru/disp_sp Смертность от БСК (программа многофакторной профилактики, активное выявление ИБС и ФР, лечение, активное динамическое наблюдение, 15 - летнее наблюдение, мужчины 40 - 75 лет, n =6656) - 31,2% - 34,1% Калинина А.М., 2010 - 34,3% Вторичная профилактика Первичная профилактика (стратегия высокого риска) Посещения по поводу обострений и новых заболеваний Профилактика Посещения по поводу обострений и новых заболеваний Диспансеризация, проф.осмотры, ДН повышение качества жизни населения, связанного со здоровьем снижение числа предотвратимых смертей Профилактика (профилактические посещения) В учреждениях ПМСП оказывается 60% всего объема медицинской помощи Диспансеризация и ДН - переориентация направлений деятельности и результатов работы ПМСП Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом конкретном терапевтическом участке предупреждение обострений снижение числа обращений, вызовов СМП, госпитализаций Цит. По Бойцов С.А, 2014 Спасибо за внимание!

Приложенные файлы

  • pdf 44249393
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий