зультатов физикального, лабораторного и инстру-ментального иследований [5]. Все это справедливо лишь при условии, что физикаль-ное обследование


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
74 Цжеаал ГеГМУ 2008 № 4 «яИГИНАЛЬН’Ч ИССЛЧД«ВАНИо Сегодня в рамках доказательной медицины предпринята попытка унифицировать и алгоритми- зировать действия врача, тем самым существенно сэкономить время, материальные ресурсы, одно- временно повысив точность диагностики и эффек- тивность лечебных мероприятий [8]. К сожалению, в океане книг, посвященных воп- росам женских болезней, очень трудно отыскать смотрение фундаментальных вопросов этиологии и патогенеза отдельных нозологических форм, могли бы подсказать оптимальные пути диагнос- тического поиска при наличии у больной какого- либо конкретного симптома. В реальной клинической практике врач далеко не всегда сталкивается с ситуацией, когда к нему обращается больная с ранее установленным диаг- нозом и от него требуется лишь выбрать наиболее рациональный метод лечения применительно к конкретной нозологической форме или откоррек- тировать ранее начатую терапию. Гораздо чаще птомов и признаков, часть из которых неспецифич- ны, аггравированы больной или вообще не имеют прямого отношения к основному заболеванию. Способность разобраться в подобных ситуациях и принять стратегически правильное решение и есть искусство врача [1, 3, 4, 8]. Сегодня, как и тысячелетия назад, врачебная практика – это прежде всего диагностика:  с нее начинается работа клинициста,  именно она определяет стратегию лечения,  позволяет сформулировать общий и индиви- дуальный прогноз того или иного заболевания, выб- Фактической основой диагностики были и ос- таются симптомы – признаки, выявляемые врачом при обследовании больного и используемые им для установки диагноза и определения прогноза тече- ния заболевания. УДК 618.1-007.43-06:616.62-008.222]-08 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ ЖАЛОБАХ НА НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН И.Н. Яговдик, к.м.н.; Р.В. Кузнецов Кафедра акушерства и гинекологии УО « Гродненский государственный медицинский университет » Представлен алгоритм диагностического поиска при жалобах на недержание мочи у женщин, приведена оп- нетического лечения. Ключевые слова : недержание мочи, пролапс гениталий, диагностический алгоритм. The algorithm of diagnostic search in females with complaints of urinary incontinence is shown. The optimal medical tactics for diagnosis of different forms of urinary incontinence in females for the choice of pathog enic treatment is given. Key words: urinary incontinence, prolapse of genitals, diagnostic algorithm. Клинические проявления любого патологичес- кого процесса и их вербальное воспроизведение, т.е. жалобы больного, обычно составляют группу симптомов, которая в последующем пополняется раторно-инструментальных исследований. Наиболее велико диагностическое значение так называемых патогномоничных симптомов, т.е. тех субъективных или объективных проявлений болез- ни, которые характерны для одной нозологической формы и не наблюдаются при других заболевани- ях. Так, выпадение стенок влагалища и матки за пределы вульварного кольца является патогномо- ничным симптомом несостоятельности мышц та- зового дна и пролапса тазовых органов, поэтому при выявлении этого симптома данный предпола- гаемый диагноз (а при случайной находке и не гинекологической практике число таких симпто- мов крайне ограничено, причем, абсолютное боль- шинство из них выявляют не в процессе опроса или физикального обследования больной, а на ос- новании результатов лабораторных, патоморфоло- гического или инструментальных исследований. Поэтому на всех этапах диагностического поиска клиницисты чаще ориентируются не на один, пусть даже надежный, диагностический признак, а на совокупность специфических и неспецифических симптомов, образующих объемный симптомоком- плекс, определяющий целостную, типичную кар- Особое клиническое значение имеет выделение синдромов – устойчивой совокупности ряда симп- томов, объединенных единым патогенезом. Выделение синдрома далеко не всегда позволя- ет точно верифицировать заболевание (т. е. само- стоятельную нозологическую единицу), однако, благодаря установлению локализации патологичес- кого процесса значительно сужается круг возмож- ных вариантов и часто становится ясно, какие спе- 75 Цжеаал ГеГМУ 2008 № 4 «яИГИНАЛЬН’Ч ИССЛЧД«ВАНИо циальные лабораторные и инструментальные ме- тоды исследования следует использовать для ре- шения конкретной диагностической задачи. Диаг- ностика заболевания, которое не укладывается ни в один известный синдром, более сложна, так как требует детального рассмотрения, т. е. дифферен- циации большого числа вероятных патологических процессов. В основе дифференциальной диагностики все- гда лежит последовательное, целенаправленное, алгоритмизированное исключение тех болезней, которые имеют идентичные клинические проявле- ния или, наоборот, существенно различаются меж- ду собой по основным симптомам [1, 3, 8]. В практической гинекологии своеобразным столпом, на который впоследствии опирается лю- бая диагностическая гипотеза, является взаимо- связь возраста женщины (биологического и гине- кологического) с основными клиническими про- явлениями заболевания. Идентификация симптома или симптомокомп- лекса отнюдь не означает, что понята его патогене- тическая сущность, а, следовательно, не позволя- ет выделить доминирующий признак, который в ко- нечном счете и определяет стратегию обследова- ния и тактику лечения больной. Описывая субъек- тивные проявления болезни, хронологию их раз- вития и специфику взаимодействия, больные не- вольно (или сознательно) пытаются ранжировать их, т. е. выделить наиболее существенные и при- влечь внимание врача именно к ним. На практике все может быть иначе: симптом, более всего бес- покоящий больную, оказывается малозначитель- ным и, наоборот, ничем не примечательная жало- ба содержит ценнейшую информацию, способную полностью модифицировать первоначальную ди- агностическую концепцию [3, 4, 8]. При детализации анамнеза от врача требуются не только умение, терпение и опыт, но и особое профессиональное внимание, позволяющее оце- нить эмоциональное состояние больной, уровень интеллекта, манеру держаться, наконец, интуитив- но почувствовать, насколько правдив и полон ее рассказ, т.е. понять, какие цели она преследует, обращаясь за помощью именно к вам и именно сейчас. Практический опыт показывает, что эти, на первый взгляд, малозначимые нюансы во многом предопределяют направленность и конечный ре- зультат диагностического поиска. Результаты первого этапа диагностического по- иска, а именно, беседы с больной, иными словами, ее «интервьюирования», позволяют на основании знаний и опыта врача, способности к индуктивно- му и дедуктивному мышлению и не без помощи интуиции сформулировать предварительную диаг- ностическую гипотезу (донозологический, или ап- риорный, диагноз), которая может быть подтверж- дена, опровергнута или модифицирована на пос- ледующих этапах поиска, т.е. после получения ре- зультатов физикального, лабораторного и инстру- ментального иследований [5]. Выявление объективных симптомов – достовер- ное доказательство существования болезни, при- чем, их значение существенно возрастает, если они подтверждают функциональные или анатомичес- кие изменения, наличие которых гипотетически предполагалось на основании данных анамнеза. В практической гинекологии нередки ситуации, ког- да именно физикальные признаки служат един- ственным свидетельством наличия патологическо- го процесса, особенно, если данные анамнеза про- тиворечивы, запутаны или отсутствуют вовсе. Все это справедливо лишь при условии, что физикаль- ное обследование выполняется методично и тща- тельно, несмотря на соблазн ограничиться изуче- нием пораженного органа. Это не менее справедливо и в отношении до- полнительных методов исследования, которые не только по названию, но и по сути являются тако- выми, поскольку чаще всего (если речь не идет о скрининге) дополняют, уточняют и развивают идеи врача, позволяя одновременно приблизиться к по- ниманию этиологии и патогенеза конкретного сим- птома. Нужно иметь в виду, что любые, даже самые совершенные методы лабораторной и инструмен- тальной диагностики, несмотря на их кажущиеся объективность и надежность, не лишены недостат- ков, связанных как со спецификой самого метода, так и с умением врача грамотно выполнять иссле- дование и интерпретировать полученные данные. Тем не менее, очень часто только с помощью этих высокоинформативных технологий удается обна- ружить специфические и патогномоничные симп- томы, что определяет успех диагностического по- иска в целом. Важно найти «золотую середину» между желанием сделать как можно больше иссле- дований и целесообразностью такого подхода с медицинской, экономической и даже деонтологи- ческой точек зрения. Суть проблемы не в количе- стве исследований: это определяется сложностью конкретной клинической ситуации, техническими возможностями лечебного учреждения, современ- ным уровнем знаний об этиологии и патогенезе изучаемого патологического процесса. Порочность и бесполезность многочисленных, нередко техни- чески сложных и опасных для больных исследова- ний кроется, в первую очередь, в бессистемности и необдуманности их назначения, переоценке од- них (чаще инструментальных) и недооценке дру- гих (чаще клинических) методов, а также в нео- пытности врача, отсутствии у него необходимых профессиональных навыков и хотя бы элементар- ного умения «я выделить из массы противоречи- вых физикальных признаков и из громоздящихся компьютерных распечаток лабораторных данных только те, которые имеют принципиальное значе- ние для того, чтобы решить, следует ли «лечить» 76 Цжеаал ГеГМУ 2008 № 4 «яИГИНАЛЬН’Ч ИССЛЧД«ВАНИо или лучше «наблюдать» неясного больного» [3]. При установлении клинического диагноза, бе- зусловно, необходимо использовать элементы ло- гики, анализа и синтеза, и чем труднее клиничес- кая задача, тем важнее логический подход к ней, базирующийся на тщательном фиксировании вра- чом каждой задачи, вытекающей из жалоб боль- ной, нюансов анамнеза, результатов физикально- го, лабораторного и инструментального исследо- ваний [1, 3, 4]. Только так, последовательно, из множества, на первый взгляд, разрозненных симптомов, более конкретных и целостных синдромов, можно со- здать «образ» болезни, а затем, сопоставив его с известным «эталоном», сформулировать оконча- тельный диагноз, т.е. пройти весь путь от начала до конца, иногда на ощупь, нередко с оглядкой и остановками, подчас выбирая новую дорогу, но всегда последовательно вперед от одного-един- ственного симптома, через хитросплетение боль- ших и малых синдромов к сложному и очень часто многокомпонентному диагнозу [8]. Расстройства мочеиспускания у женщин – слож- ная, многофакторная, комплексная и полинозоло- гичная проблема. Они проявляются острой задер- жкой мочи или, напротив, ее недержанием. При этом, если острая задержка мочи является ургент- ной ситуацией, угрожающей жизни пациентки, то патологическая потеря мочи – социальным забо- леванием, «тихой калечащей силой» [2, 11] , значи- тельно ухудшающей качество жизни. Распространенность недержания мочи весьма велика и имеет некоторые особенности:  встречается чаще у женщин;  частота увеличивается с возрастом;  оценить истинную распространенность доволь- но сложно, поскольку зачастую больные не обра- щаются за медицинской помощью вследствие ин- тимности проблемы, или не представляют, помощь какого специалиста – уролога, нефролога, гинеко- лога, невропатолога, хирурга – им необходима. По данным ISC (International Continence Sosiety – Международное общество по удержанию мочи), 50-100 млн. человек в мире страдают нарушения- ми мочеиспускания. Это намного больше, чем боль- ных сахарным диабетом, язвенной болезнью же- лудка, двенадцатиперстной кишки и др. В Европе императивное мочеиспускание наблюдают у 16-19 % взрослого населения, а частота стрессового не- держания мочи среди женского населения дости- гает 40-47 % [6, 9, 10]. При всей очевидности актуальности проблемы мочевая дисфункция до сих пор не входит в про- граммы медицинских вузов. Возможно, причины этого кроются в том, что даже специалисты, не- посредственно занимающиеся вопросами недержа- ния мочи, пока не могут прийти к единому мне- нию относительно терминологических единиц, эти- ологии и патогенеза, подхода к диагностике и ме- тодам лечения этих расстройств. Учитывая сложность процессов удержания мочи и мочеиспускания, расстройства мочеиспускания часто не являются самостоятельным заболевани- ем, имеют множество причин и клинических форм. В гинекологической практике наиболее часто встречаются стрессовое недержание мочи и гипе- рактивность мочевого пузыря. Наличие жалоб на недержание мочи отнюдь не является однозначным основанием для диагноза стрессового недержания мочи. Поэтому, с одной стороны, нельзя оперировать женщин с недержа- нием мочи только на основании их жалоб, а с дру- гой стороны, выявление недержания мочи в отсут- ствие жалоб не является основанием для отказа от этого диагноза. Для правильной постановки диаг- ноза и выбора наиболее эффективного метода ле- чения основными задачами являются: 1) подтверждение факта недержания мочи без позывов к мочеиспусканию; 2) оценка состояния тазового дна и промежно- сти, а также дистопии тазовых органов любыми доступными способами; 3) выявление связи недержания мочи с дисто- пией тазовых органов. Диагноз гиперактивного мочевого пузыря допу- стимо ставить при следующих жалобах больной:  учащение мочеиспускания более 8 раз в сут- ки;  никтурия;  не менее двух эпизодов ургентного неудержа- ния мочи в сутки. Только на основании жалоб на недержание мочи невозможно поставить окончательный патогенети- чески обоснованный диагноз. Поэтому для даль- нейшего детального выявления причин этого син- дрома необходимо комплексное обследование, включающее консультации нескольких специали- стов. На первом этапе целесообразно провести уро- логическое обследование, включающее выявление заболеваний, сопровождающихся симптомами уча- щенного и ургентного мочеиспускания, но не име- ющих отношения к гиперактивному мочевому пу- зырю. Это острые, подострые и хронические цис- титы, уретриты, туберкулез мочевого пузыря, опу- холевые заболевания системы мочевыведения, пи- елонефрит и т. д. В объем исследования входят: сбор анамнеза, физикальное обследование, запол- нение дневника мочеиспускания, исследование осадка мочи, посев мочи на стерильность, УЗИ почек и мочевого пузыря, определение количества остаточной мочи. Следующим этапом является уродинамическое исследование (урофлуометрия, цистометрия с про- ведением тестов с холодной водой, лидокаином, профилометрия уретры) для выявления факта ги- перактивности детрузора, что послужит поводом дифференцировать стрессовое и нестрессовое не- 77 Цжеаал ГеГМУ 2008 № 4 «яИГИНАЛЬН’Ч ИССЛЧД«ВАНИо держание мочи. Уже на этом этапе при выявлении гиперактивности детрузора можно определить ней- рогенную или идиопатическую природу явления. Однако неврологическое обследование является обязательным для рассматриваемого контингента больных. Гиперрефлексия мочевого пузыря может соче- таться и с патологией тазового дна, при этом мо- жет быть как одним из симптомов, связанных с несостоятельностью тазового дна и пролапса ге- ниталий, так и параллельно протекающим процес- сом. Поэтому всем больным с жалобами на недер- жание мочи категорически показана консультация гинеколога для сбора акушерского и гинекологи- ческого анамнеза, выявления гинекологичеких за- болеваний, а главное – для оценки состояния тазо- вого дна и степени изменения топографии тазовых органов [8]. В приведенной схеме представлена оптималь- ная врачебная тактика по диагностике различных форм недержания мочи у женщин. Таким образом, учитывая сложность, полино- зологичность и комплексность проблемы рас- стройств мочеиспускания у женщин, врачебный подход в каждом конкретном случае должен осно- вываться на выявлении истинной природы недер- жания мочи для выбора патогенетического лече- ния. Литература 1. Василенко, В.Х. Введение в клинику внутренних болезней / В.Х. Василенко. – М.: Медицина, 1985. – 255 с. 2. Великая, С.В. Уродинамическая характеристика гиперактив- ного мочевого пузыря / С.В. Великая // Климактерий. – 2002. – № 3. – С. 17-18. 3. Внутренние болезни: пер с англ.: в 10 кн. / Е. Браунвальд [и др.]; под ред. Е. Браунвальда. – М.: Медицина, 1993. – Кн. 1. – С. 27- 51. 4. Гинекологические нарушения / Дж. Пауэрстейн [и др.]; под ред. Дж. Пауэрстейна. – М.: Медицина, 1985. – 648 с. 5. Древаль, А.В. Диагностика болезней (метод интервью) / А.В. Древаль. – М.: Медицина, 1994. – 160 с. 6. Канн, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Канн. – М., 1986. – С. 382-439. 7. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско- гинекологических, сексологичеких, урологичеких и проктологичес- ких аспектах / В.Е. Радзинский [и др.]; под. ред. В.Е. Радзинского. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 336 с. 8. Подзолкова, Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифферен- циальная диагностика в гинекологии / Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазко- ва. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 448 с. 9. Пушкарь, Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь / Д.Ю. Пуш- карь. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 160 с. 10. Milsom, I. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study / I. Milsom, P. Abrams, L. Cardozo // BJU Int. – 2001. – Vol. 87, № 9. – P. 760-766. 11. Samsioe, G. Urogenital aging – a hidden problem / G. Samsioe / / Amer. J. Obstet. Gynaec. – 1998. – Vol. 178, № 5. – P. 245-249. Поступила 30.06.08 СХЕМА КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С ЖАЛОБАМИ НА НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ЖАЛОБЫ НА НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ № Цель этапов и c следования Объем исследований Выявленные нарушения I. Урологическое исследование 1 Исключить: острые, подострые и хронические циститы, уретриты, туберкулез мочевого пузыря, опухоли системы мочевыведения, пиелонефрит и т.д. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, заполнение дневника мочеиспускания, исследование осадка мочи, мочи на стерильность, количества остаточной мочи, УЗИ почек Сопутст вующие урологические заболевания 2 Оценить наличие и степень гиперактивности детрузора Комплексное уродинамическое обследование (цистометрия, профилометрия, урофлуометрия) Гиперактивный мочевой пузырь II. Неврологическое исследование 3 Выявить возможные неврологические причины гиперактивности детрузора Методики, общепринятые в невропатологии Неврологические причины гиперактивности детрузора III. Гинекологическое исследованиие 4 Выявить или исключить сопутствующие гинекологические заболевани я Методики, общепринятые в гинекологии Сопутствующие гинекологические заболевания 5 Оценить состояние тазового дна, форм и степени пролапса Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, осмотр, пальпация и определение тонуса промежности и пр. Несостояте льность тазового дна и пролапс 6 Оценить взаимосвязь дистопии тазовых органов с явлениями недержания мочи Проба Вальсальвы, кашлевая проба, проба Бонне, метод бус и пр. Наличие связи недержания мочи и несостоятельности тазового дна

Приложенные файлы

  • pdf 44249391
    Размер файла: 395 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий