Руководителю
Территориального управления Россельхознадзора по
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в ФГИС ВетИС и предоставлении доступа к ФГИС «Меркурий» сотрудникам
Индивидуального предпринимателя
1
Фамилия, Имя, Отчество (ФИО) индивидуального предпринимателя (ИП) (обязательно)
2
Сведения о документе, удостоверяющем личность ИП, гражданина (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
3
ИНН (обязательно)
4
Код ОКВЭД
5
Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ)
6
Адрес регистрации по месту жительства ИП (обязательно)
Регион (обязательно)
Населенный пункт (обязательно)
Улица
Дом
Строение
Квартира
Почтовый индекс
Абонентский ящик
Дополнительная информация
7
Адрес электронной почты
8
Контактный телефон/факс
осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зона обслуживания), перечисленных в Приложении №1 к настоящему заявлению.
В лице (для представителя)
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или представителя)
действующего на основании
(ОГРН – для ИП, доверенности – для представителя)
прошу предоставить доступ к сервисным функциям ФГИС «Меркурий» лицам в соответствии с Приложением №2 к настоящему заявлению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «Меркурий», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «Меркурий» или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица.
Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)
(подпись)
(Ф.И.О.)
“
”
20
г.
М.П.
Приложение №1
Перечень подконтрольных объектов (зона обслуживания)
№ п/п
Вид объекта (обязательно) *
Название (обязательно)
Виды деятельности объекта (обязательно) **
Вид отношения (обязательно) ***
Адрес объекта
Регион (обязательно)
Населенный пункт (обязательно)
Улица
Д.
Стр.
кв.
Почтовый индекс
Доп. информация
1
2
3
4
5
* Молокоперерабатывающее предприятие, Свиноводческое предприятие, Птицеводческое предприятие, Охотхозяйство, Личное подсобное хозяйство (ЛПХ) и др. Полный перечень видов объекта размещен в Приложении №3 к настоящему заявлению.
** Разведение животных, Убой животных, Получение подконтрольной продукции (молоко, яйца, мёд и т.д.), Производство/переработка подконтрольной продукции, Хранение подконтрольной продукции, Реализация подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов деятельности объекта размещен в Приложении №4 к настоящему заявлению.
*** 1 – В пользовании / 2 – Во владении.
Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)
(подпись)
(Ф.И.О.)
“
”
20
г.
М.П.
Приложение №2
Перечень регистрируемых лиц
№ п/п
ФИО полностью (обязательно)
Гражданство (обязательно)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (обязательно)
СНИЛС
Адрес электронной почты (обязательно)
Номер телефона
Должность (обязательно)
Права доступа*
(обязательно)
Наличие ветеринарного образования (да/нет) **
1
2
3
4
5
* 1 – Авторизованный заявитель, 2 – Гашение ВСД, 3 – Оформление ВСД на производственную партию, 4 – Оформление ВСД на сырое молоко (при наличии справки о безопасности сырого молока), 5 – Оформление возвратных ВСД, 6 – Сертификация уловов ВБР, 7 – Уполномоченное лицо (Оформление ВСД на продукцию из Приказа МСХ РФ №646), 8 – Администратор ХС.
** ДА – сведения о документе, подтверждающих наличие у регистрируемых уполномоченных лиц ветеринарного образования.
Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)
(подпись)
(Ф.И.О.)
“
”
20
г.
М.П.
Приложение №3
Перечень видов объекта
№ п/п
Название вида объекта
1
предприятие по производству фасованной продукции пчеловодства, её хранению, транспортировке, реализации
2
СББЖ госветслужбы субъекта РФ
3
Жироперерабатывающие предприятия
4
транспортные средства, осуществляющие транспортировку поднадзорной продукции и животных
5
предприятия по производству (переработке) подконтрольной продукции
6
предприятия (организации), занимающиеся розничной реализацией лекарственных средств для ветприменения (в том числе ветеринарные аптеки)
7
предприятия (организации), занимающиеся оптовой торговлей лекарственными средствами для ветеринарного применения
8
биофабрики
9
предприятия по производству ветпрепаратов
10
предприятия и организации, осуществляющие реализацию и хранение кормов/кормовых добавок
11
предприятия по производству комбикормов
12
предприятия по производству кормов
13
предприятия/организации розничной торговли, осуществляющие реализацию мяса/мясосырья, рыбы/рыбопродукции
14
предприятия общественного питания
15
предприятия по ввозу/вывозу, хранению и реализации продукции животного происхождения/гидробионтов (холодильники и хладокомбинаты, склады и базы по хранению)
16
скотомогильники, ямы Беккари
17
производитель удобрений
18
ветсанутильзаводы
19
предприятия по переработке кишечного сырья
20
пухо-перовые фабрики
21
фабрики первичной обработки шерсти
22
кожевенные заводы
23
пушно-меховые фабрики
24
рыбоперерабатывающие предприятия
25
предприятия (суда) по добыче, переработке и транспортировке гидробионтов
26
пункты сбора молока
27
молокоперерабатывающие предприятия
28
мясоперерабатывающие предприятия (полного/неполного цикла)
29
боенские предприятия
30
государственные ветеринарные клиники
31
частные ветеринарные клиники
32
продовольственные рынки, в т.ч. оптовые
33
Территориального управления Россельхознадзора по
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в ФГИС ВетИС и предоставлении доступа к ФГИС «Меркурий» сотрудникам
Индивидуального предпринимателя
1
Фамилия, Имя, Отчество (ФИО) индивидуального предпринимателя (ИП) (обязательно)
2
Сведения о документе, удостоверяющем личность ИП, гражданина (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
3
ИНН (обязательно)
4
Код ОКВЭД
5
Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ)
6
Адрес регистрации по месту жительства ИП (обязательно)
Регион (обязательно)
Населенный пункт (обязательно)
Улица
Дом
Строение
Квартира
Почтовый индекс
Абонентский ящик
Дополнительная информация
7
Адрес электронной почты
8
Контактный телефон/факс
осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зона обслуживания), перечисленных в Приложении №1 к настоящему заявлению.
В лице (для представителя)
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или представителя)
действующего на основании
(ОГРН – для ИП, доверенности – для представителя)
прошу предоставить доступ к сервисным функциям ФГИС «Меркурий» лицам в соответствии с Приложением №2 к настоящему заявлению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «Меркурий», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «Меркурий» или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица.
Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)
(подпись)
(Ф.И.О.)
“
”
20
г.
М.П.
Приложение №1
Перечень подконтрольных объектов (зона обслуживания)
№ п/п
Вид объекта (обязательно) *
Название (обязательно)
Виды деятельности объекта (обязательно) **
Вид отношения (обязательно) ***
Адрес объекта
Регион (обязательно)
Населенный пункт (обязательно)
Улица
Д.
Стр.
кв.
Почтовый индекс
Доп. информация
1
2
3
4
5
* Молокоперерабатывающее предприятие, Свиноводческое предприятие, Птицеводческое предприятие, Охотхозяйство, Личное подсобное хозяйство (ЛПХ) и др. Полный перечень видов объекта размещен в Приложении №3 к настоящему заявлению.
** Разведение животных, Убой животных, Получение подконтрольной продукции (молоко, яйца, мёд и т.д.), Производство/переработка подконтрольной продукции, Хранение подконтрольной продукции, Реализация подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов деятельности объекта размещен в Приложении №4 к настоящему заявлению.
*** 1 – В пользовании / 2 – Во владении.
Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)
(подпись)
(Ф.И.О.)
“
”
20
г.
М.П.
Приложение №2
Перечень регистрируемых лиц
№ п/п
ФИО полностью (обязательно)
Гражданство (обязательно)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (обязательно)
СНИЛС
Адрес электронной почты (обязательно)
Номер телефона
Должность (обязательно)
Права доступа*
(обязательно)
Наличие ветеринарного образования (да/нет) **
1
2
3
4
5
* 1 – Авторизованный заявитель, 2 – Гашение ВСД, 3 – Оформление ВСД на производственную партию, 4 – Оформление ВСД на сырое молоко (при наличии справки о безопасности сырого молока), 5 – Оформление возвратных ВСД, 6 – Сертификация уловов ВБР, 7 – Уполномоченное лицо (Оформление ВСД на продукцию из Приказа МСХ РФ №646), 8 – Администратор ХС.
** ДА – сведения о документе, подтверждающих наличие у регистрируемых уполномоченных лиц ветеринарного образования.
Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)
(подпись)
(Ф.И.О.)
“
”
20
г.
М.П.
Приложение №3
Перечень видов объекта
№ п/п
Название вида объекта
1
предприятие по производству фасованной продукции пчеловодства, её хранению, транспортировке, реализации
2
СББЖ госветслужбы субъекта РФ
3
Жироперерабатывающие предприятия
4
транспортные средства, осуществляющие транспортировку поднадзорной продукции и животных
5
предприятия по производству (переработке) подконтрольной продукции
6
предприятия (организации), занимающиеся розничной реализацией лекарственных средств для ветприменения (в том числе ветеринарные аптеки)
7
предприятия (организации), занимающиеся оптовой торговлей лекарственными средствами для ветеринарного применения
8
биофабрики
9
предприятия по производству ветпрепаратов
10
предприятия и организации, осуществляющие реализацию и хранение кормов/кормовых добавок
11
предприятия по производству комбикормов
12
предприятия по производству кормов
13
предприятия/организации розничной торговли, осуществляющие реализацию мяса/мясосырья, рыбы/рыбопродукции
14
предприятия общественного питания
15
предприятия по ввозу/вывозу, хранению и реализации продукции животного происхождения/гидробионтов (холодильники и хладокомбинаты, склады и базы по хранению)
16
скотомогильники, ямы Беккари
17
производитель удобрений
18
ветсанутильзаводы
19
предприятия по переработке кишечного сырья
20
пухо-перовые фабрики
21
фабрики первичной обработки шерсти
22
кожевенные заводы
23
пушно-меховые фабрики
24
рыбоперерабатывающие предприятия
25
предприятия (суда) по добыче, переработке и транспортировке гидробионтов
26
пункты сбора молока
27
молокоперерабатывающие предприятия
28
мясоперерабатывающие предприятия (полного/неполного цикла)
29
боенские предприятия
30
государственные ветеринарные клиники
31
частные ветеринарные клиники
32
продовольственные рынки, в т.ч. оптовые
33
Приложенные файлы
