Всем больным были выполнены такие органо-сохраняющие операции, как широкая секторальная резекция молочной железы – 49 случаев (36,9 %), широкая секторальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией – 29 операций (22,3


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Ю.Г. Ситникова, И.О. Кудайбергенова, Ф.Т. Джумабаева, А.М. Ким
 618.19-006.6:615.03
\r  \r\n†‡\r
  \b ƒ
.. ­\f,
.. \n\r\t, ƒ.. †\n, . . 
„    \t  \b  \n ,  \t   
\t  \r \r\r  – \n\b .
 :
ONCOLOGICAL ASPECTS OF BREAST CANCER CONSERVATION THERAPY
Yu.G. Sitnikova,
I.O. Kudaibergenova, F.T. Dzhumabaeva, A.M. Kim
The article presents new approaches to treating breast cancer patients, who refused or had contraindications to
conventional surgical treatment – radical mastectomy.
Key words:
breast cancer; conservation therapy; relapse free survival.
Рак молочной железы – ведущая онкопатоло
гия среди женского населения. Ежегодно в разви
тых странах мира регистрируется около 100 слу
чаев на 100 тыс. населения (стандартизованный
железы [1].
В структуре онкологической заболеваемости
женского населения Кыргызстана в 2012 г. рак
молочной железы (РМЖ) занимал первое место –
21,2 %, на втором месте находятся новообразова
ния шейки матки – 20,5 %, на третьем – рак же
лудка – 7,4 %. В Кыргызстане ежегодно от рака
молочной железы умирает более 265 женщин.
Актуальность этой проблемы вызывает неос
лабевающий интерес к проблемам профилактики,
ранней диагностики и совершенствованию лечеб
Сложность проблемы лечения РМЖ обусловле
на двумя основными факторами. С одной стороны,
это заболевание представляет большую опасность
для жизни, что оправдывает использование самых
радикальных средств, повышающих гарантию вы
радикальных лечебных мероприятий оказывается
молочная железа, относящаяся к эстетически зна
чимым органам. Многочисленные мировые иссле
дования подтвердили, что потеря молочной железы
вызывает у большинства женщин серьезные психи
ческие расстройства и является причиной целого
ряда социальных проблем [3–5].
В последние годы в лечении рака молочной же
лезы наметилась тенденция, направленная не толь
ко на надежное излечение от рака, но и обеспечение
высокого уровня качества жизни пациенток.
Этим принципам вполне отвечают органо-
сберегающие операции при раке молочной желе
зы. Хороший косметический и функциональный
эффект является преимуществом данного вида ле
чения, дает возможность ряду пациенток избежать
железы [6–10].
Известно, что течение рака молочной желе
зы весьма разнообразно: от относительно благо
приятных форм до крайне агрессивных, поэтому
и лечебная тактика должна быть строго индивидуа-
лизирована с учетом целого ряда факторов, влияю
щих на прогноз заболевания.
Однако до сих пор остается нерешенным во
тканей при экономных операциях, в какой степе
ни это должно зависеть от размеров и локализа
ции первичного опухолевого узла, в каких случаях
и в каком объеме необходимо выполнять лимфо
диссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни
больных, не повышать риск послеоперационных
Медицина
осложнений и в то же время обеспечить высокое
качество жизни больной, а также получить досто
верную информацию о состоянии лимфатического
По данным В.П. Летягина (2005), развитие
стратегии органосохраняющего лечения больных
ранним РМЖ включает несколько этапов.
I этап
– это разработка и усовершенствова
ние методов “консервативной хирургии” на са
мой молочной железе и регионарном лимфатиче
ском аппарате.
II этап
– отказ от обязательной подмышечной
лимфодиссекции при отсутствии метастазов в так
называемом сентинальном или сигнальном лимфати
ческом узле. С этой целью выполняется биопсия сен
тинального узла с помощью контрастного и радио
нуклидного исследования. Чувствительность метода
составляет 93–95 %, специфичность – 100 %. При
определении метастазов во всех лимфоузлах необхо
димо выполнение стандартной лимфодиссекции.
III этап
– проведение лучевой терапии (ЛТ).
IV этап
– оптимальный выбор дополнитель
ной лекарственной терапии (химио- и гормоноте
рапия) [11].
Выполнение радикальной резекции молочной
железы возможно при раке T1-2N0-1M0, разме
рах опухоли до 3,0 см, узловой форме новообра
зования, моноцентрическом росте, с медленными
и умеренными темпами роста, единичных подвиж
ных метастазах в регионарных лимфатических уз
лах, благоприятном соотношении размеров молоч
ной железы и опухоли, что обеспечивает хороший
косметический результат операции, и при желании
больной сохранить молочную железу [12].
При планировании органосохраняющих опе
раций наиболее ответственным вопросом является
точная оценка противопоказаний к их выполне
нию. Эксперты конференции “Сан-Галлен – 2013”
определили относительные противопоказания
к органосохраняющим операциям: возраст моложе
35 лет, наличие диффузной микрокальцификации
на маммограммах, мультицентричность очагов
опухоли по МРТ, близкое ее расположение к соско
во-ареолярному комплексу, мутация генов BRCA-1
и/или BRCA-2. При выполнении секторальной или
сегментарной резекции тщательное патоморфоло
гическое исследование послеоперационного пре
парата может выявить признаки, требующие более
широкого иссечения краев раны и выполнение маст-
эктомии при “позитивных” краях, включая доль
ковую карциному in situ. Наличие экстенсивного
внутрипротокового компонента, широкой инвазии
лимфатических и кровеносных сосудов относят
к относительным противопоказаниям для выпол
нения органосохраняющих операций. Дольковый
инвазивный рак, базальноподобный рак молоч
ной железы по генно-экспрессионному профилю
не относят к противопоказаниям к выполнению
органосохраняющих операций (если нет противо
показаний к последующей лучевой терапии) [13].
В исследованиях NSABP, B, 06 [14], Scotland [15],
St. George/RoyalMarsden [16], EBCTCG [17] было
показано, что послеоперационная лучевая терапия
резко уменьшает число местно-регионарных реци
дивов при органосохраняющем лечении РМЖ.
С практической точки зрения большое значение
имеет вопрос о том, целесообразно или нет сочета
ние послеоперационного облучения при органосох
раняющем лечении рака молочной железы с одновре
менным приемом препаратов антиэстрогенного ряда.
В исследовании NSABP, B, 14 [18] было установле
но, что у пациенток с непораженными лимфоузлами
и наличием рецепторов к эстрогенам (ER+), которым
после хирургического вмешательства назначался та
моксифен и его прием продолжался как в период об
лучения, так и после него, 10-летняя частота локаль
ных рецидивов составила 3,4 % (n = 530), если же
тамоксифен не применялся – 10,3 % (n = 532).
По мнению Martin M., Pienkowski T., Mackey
J., et al., большинство исследований режимов сис-
темного лечения РМЖ принадлежит адъювантной
терапии, которая постоянно совершенствуется. До
казано, что химиотерапия на основе антрациклинов
и разработанные позднее режимы с включением
таксанов [19] сильнее всего повышают безрецидив
ную (БРВ) и общую выживаемость (ОВ) пациенток
с операбельным раком молочной железы.
Для подбора максимально эффективной схе
мы терапии необходимо определить уровень экс
прессии рецепторов стероидных гормонов (ER/
PR), экспрессии рецепторов HER2, степень злока
чественности опухоли, а также ее гистологический
тип. Больные с опухолями менее 1 см, без метаста
зов в лимфоузлы не нуждаются в адъювантной хи
миотерапии или анти-HER2-терапии [20].
Естественно, все отмеченное выше и другие
факторы обусловливают необходимость изыскания
разных вариантов органосохраняющего лечения.
Материалы
методы
исследования.
проведен анализ результатов органосохраняюще
го лечения 131 больной РМЖ, находившихся на
обследовании и лечении в Национальном центре
онкологии МЗ КР и клинике “КафМедЦентр” в пе
риод с 2000 по 2013 г. В группу вошли пациентки
в возрасте от 27 до 82 лет. Средний возраст боль
ных составил 54,7 ± 1,45 года. При этом пик за
болеваемости приходится на возрастную группу
40–49 лет (рисунок 1).
Ю.Г. Ситникова, И.О. Кудайбергенова, Ф.Т. Джумабаева, А.М. Ким
Были изучены результаты органосохраняю
щего лечения, которое включало хирургический,
комбинированный и комплексный методы лечения
больных РМЖ с I, II, III и IV стадиями заболева
ния. На рисунке 2 представлено распределение
больных в зависимости от стадии заболевания.
Всем больным были выполнены такие органо
сохраняющие операции, как широкая секторальная
резекция молочной железы – 49 случаев (36,9 %),
широкая секторальная резекция молочной железы
с подмышечной лимфаденэктомией – 29 операций
(22,3 %) и широкая секторальная резекция молоч
ной железы с лимфодиссекцией регионарных зон –
53 (40,7 %) (рисунок 3).
При этом учитывалась локализация опухоли
в молочной железе: верхне-наружный квадрант – 45
(34,3 %), нижне-наружный – 8 (6,1 %) в центре верх
них, наружных и нижних квадрантов 23 (17,5 %),
11 (8,3 %) и 5 (3,8 %) соответственно, что являет
ся наиболее оптимальным расположением для вы
полнения вышеуказанного хирургического вмеша
тельства. Также в исследование были включены 28
пациенток с локализацией опухоли во внутренних
квадрантах, которым, в связи с отказом от ради
кальной мастэктомии, были выполнены органо-
сберегающие операции, что является неблагопри
ятным прогностическим признаком для выполне
ния данного вида хирургического вмешательства:
верхне-внутренний квадрант – 8 (6,1 %), ниж
не-внутренний и центр внутренних квадрантов –
5 (3,8 %) и 3 (2,2 %) соответственно. В 12 (9,1 %)
случаях отмечалась субареолярная локализация
опухоли. У 11 (8,3 %) пациенток локализация опу
холи не указана.
На рисунке 4 представлено распределение
больных по гистологическому строению опухолей,
из которого видно, что у большинства больных вы
явлен дольковый инфильтрирующий рак – 66 па
циенток (50,4 %).
Из 131 наблюдения
комбинированную
– хирургическое лечение + лучевая терапия
(ЛТ) – получили 16 (12,3 %) пациенток; операция
+ химиотерапия (ХТ) – 10 (7,6 %) больных, опера
ция + гормонотерапия – 24 (18,3 %).
Комплексное лечение:
операция + ЛТ + ХТ
получили 35 (26,9 %) пациенток; операция + ХТ
+ гормонотерапия – 2 (1,5 %); операция + ЛТ +
гормонотерапия – 3 (2,2 %). 5 (3,0 %) пациенткам
было выполнено лечение, включающее проведение
ХТ, ЛТ и гормонотерапии и 36 (27,7 %) больных
после органосберегающей операции дальнейшего
лечения не получали (рисунок 5).
Результаты.
Анализируя имеющиеся данные
о больных после проведенного органосохраняю
щего лечения получены следующие результаты:
у больных, которым выполнено только хирургиче
ское лечение наблюдалось 4 рецидива заболевания
(3,0 %), 2 умерло (1,5 %), 6 пациенток выбыло из-
под наблюдения (4,5 %).
В группе, где проведено комбинированное
лечение (органосохраняющее оперативное лече
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
20
29
лет
30
39
лет
40
49
лет
50
59
лет
60
69
лет
70
79
лет
старше
80 лет
3,05%
16,80%
25,95%
13,75%
13,00%
22,30%
5,40%
Рисунок 1 – Распределение больных по возрасту
Рисунок 4 – Гистологические типы опухолей
16,80%
51,20%
18,32%
9,20%
4,60%
ст.
а ст.
б ст.
ст.
IV
ст.
Рисунок 2 – Распределение больных
по стадиям заболевания
49
29
53
широкая секторальная резекция
широкая секторальная резекция с
подмышечной лифаденэктомией
Рисунок 3 – Объем хирургического вмешательства
Медицина
ние + химиотерапия, либо лучевая терапия, либо
гормонотерапия) отмечается рецидив заболевания
у 1 больной (0,76 %), умерло 10 (7,6 %), 5 больных
выбыло их-под наблюдения (8,0 %).
Среди больных получивших комплексное ле
чение (органосохраняющее оперативное лечение
+ химиотерапия + лучевая терапия + гормонотера
пия) отмечается 9 рецидивов заболевания (6,8 %),
7 (5,3 %) умерло и 4 (3,0 %) выбыло из-под наблю
дения (рисунок 6).
Учитывая вышеизложенные данные, из 131
больной, получивших органосохраняющее лече
ние, умерло 19 пациенток, у 14 больных наблюдал
ся рецидив заболевания и 15 больных выбыло из
наблюдения. У 83 пациенток получен безрецидив
ный результат.
По данным проведенного исследования, по
казатели безрецидивной выживаемости в группе
больных, получивших комбинированное лечение, –
24 (18,3 %), комплексное лечение – 34 (25,9 %)
и только хирургическое – 25 (19,0 %) были практи
чески одинаковы.
Таким образом, органосберегающие опера
ции являются одним из стандартов лечения раннего
РМЖ. Тщательный отбор больных, контроль краев
резекции, проведение лучевой терапии, адьювантной
химиотерапии и гормонотерапии – компоненты, по
зволяющие проводить адекватное органосохраняю
щее лечение, не зависимо от возраста больных.
Литература
Мерабишвили В.М.
Эпидемиология и выжива
емость больных РМЖ / В.М. Мерабишвили //
Вопросы онкологии. СПб., 2013. Т. 59. № 3.
International Agency
for Research on cancer. World
Health Organization. Globocan 2012: Estimated
Cancer Incidence, Mortality and Prevalence World
Горбунова В.А.
Качество жизни онкологиче
ских больных / В.А. Горбунова, В.В. Бредер //
IV ежегодная Рос. онкол. конф.: сб. науч. тр. М.,
Fisher B.
Reanalysis and results after 12 years of
follow-up in a randomized clinical trial comparing
total mastectomy with lumpectomy with or without
irradiation in the treatment of breast cancer /
B. Fisher, S. Anderson, S.K. Redmond et al. // N.
Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 1456.
Семиглазов В.Ф.
Минимальный РМЖ (профи
лактика, выявление, лечение) / В.Ф. Семиглазов,
А.Г. Веснин, В.М. Моисеенко. СПб.: Гиппократ,
Haffty B.G.
Prognostic signi�cance of mammo
graphic detection in a cohort of concervatively trea-
ted breast cancer patients
/ B.G. Haffty, С. Lee, L.
Philpotts, et al. // Cancer J Sci Am 1998. Vol. 4 (1).
P. 35–40.
Slotman B.J.,
Meyer O.W.M., Njo K.H., Karim
A.B.M.F.
Importance of timing of radiotherapy in
breast conserving treatment for early stage breast
cancer // Radiother. Oncol. 1994. Vol. 30. P. 206.
Грицман Ю.Я.
Диагностические и тактические
ошибки в онкологии / Ю.Я. Грицман. М.: Меди
Закиряходжиев А.Д.
Особенности клинического
течения и лечения РМЖ с локализацией опухоли
в переходной складке / А.Д. Закиряходжиев, В.П.
Летягин // IV ежегодная Рос. онкол. конф.: сб. на
уч. тр. М., 2000. С. 6–7.
Кучнер А.Т.
Хирургический компонент комбини
рованного и/или комплексного лечения РМЖ /
А.Т. Кучнер, П.М. Пихут, Е.Н. Кудина и др. // Мате
риалы V Всерос. съезда онкологов “Высокие тех
нологии в онкологии”. Казань, 2000. С. 48.
11.
Летягин В.П.
Стратегия лечения больных ран
ним РМЖ // Маммология. 2005. №1. С. 86–87.
Пак Д.Д.
Органосохраняющие и одномомент
ные реконструктивно-пластические операции
при РМЖ / Д.Д. Пак, В.В. Евтягин, Э.К. Сари
бекян и др. // Вопр. онкологии. 2002. Т. 48. № 4.
Семиглазов В.Ф.
Новые подходы к лечению
РМЖ / В.Ф. Семиглазов // Вопросы онкологии,
СПб. 2013. Т. 59. № 3. С. 288.
Рисунок 5 – Комбинации выполненного лечения
Рисунок 6 – Методы лечения
16
10
24
35
36
10
15
20
25
30
35
40
хир + л/т
хир + г/т
хир + х/т + г/т
хир + х/т + л/т +
Комбинированное лечение
Комплексное лечение
хирур. лечение
комбинированное
лечение
комплексное
лечение
24
34
25
10
безрецидив.
умерло
рецидив заболевания
выбыло из
под наблюдения
Ю.Г. Ситникова, И.О. Кудайбергенова, Ф.Т. Джумабаева, А.М. Ким
Van Dongen
Randomized clinical trial to assess
the value of breast-conserving therapy in Stage
I and II breast cancer. EORTC 10801 Trial Natl.
Cancer Inst. / J.A. Van Dongen, H. Bartelink., I.S.
Fentiman, et al. // Monogr. 1992. P. 11–15.
Takashima S.
Role of surgical treatment in multidis
ciplinary therapeutic strategy: breast cancer // Gan
To Kagaku Ryoho, 1998. Vol. 25 (2). P. 216–24.
Портной С.М.
Онкологические аспекты орга
носохраняющего лечения РМЖ / С.М. Порт
ной // Материалы XII онкол. конгресса. М.,
Fisher B.
Five versus more than �ve years of tamo-
xifen therapy for breast cancer patients with nega
tive lymph nodes and estrogen receptor-positive
tumors / B. Fisher, J. Dignam, J. Bryant, et al. //
J. Natl. Cancer. Inst. 1996. Vol. 88. Р. 1529–1534.
Renton S.C.
The importance of the resection mar
gin in conservation surgery for breast cancer /
S.C. Renton, J.C. Gazet, H.T. Ford, et al. // Eur. J.
Surg. Oncol. 1996. Vol. 22. P. 17.
Семиглазов В.Ф.
Местное и системное адъювант
ное и неоадъювантное лечение операбельных
форм РМЖ: выбор оптимальной стратегии. Кон
сенсус Сан-Галлена, 2009 / В.Ф. Семиглазов //
Материалы VII междунар. ежегод. конф. “Проб-
лемы диагностики и лечения рака молочной же
лезы”. СПб., 2010. С. 4–5.

Приложенные файлы

  • pdf 43512343
    Размер файла: 903 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий